Reisvaccinatie

Gaat u op vakantie, op zakenreis of op familie bezoek?
Dan kunt u bij ons gebruik maken van onze deskundigheid op het gebied van reizigersadvisering. Onze praktijk is hiervoor landelijk gecertificeerd. (zie ook www.lcr.nl) Huisarts P. Balliére en assistente M. Kunst zijn hiervoor geschoold. Zij kunnen voor u een advies op maat maken.

U kunt bij ons ook terecht voor het gele koorts vaccin. Hiervoor zijn wij geregistreerd en in het bezit van de speciaal daarvoor bestemde stempel.

Vaccinaties, malariapillen en verder advies die u nodig heeft, zijn afhankelijk van de risico's op uw specifieke reisbestemming, uw gezondheidstoestand en de omstandigheden waaronder u gaat reizen. Wij maken samen met u, op basis van actuele kennis en informatie een afweging en adviseren u welke maatregelen voor of tijdens uw reis zinvol zijn.

Wij adviseren u om tenminste 4-6 weken voor uw vertrek een intakeformulier in te vullen. Dit in verband met de tijd die een vaccinatie nodig heeft om werkzaam te worden. Mocht u 'last minute' op reis gaan, dan kunnen wij samen met u bepalen welke adviezen en maatregelen alsnog mogelijk en zinvol zijn.

Werkwijze:

- Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. U mag ook aan de balie een formulier invullen.
- Nadat wij uw formulier ontvangen hebben, beoordelen we eerst uw ingevulde formulier volgens de landelijke richtlijnen.
- Vervolgens nemen wij contact met u op voor het maken van een afspraak.
- Bent u in het bezit van een internationaal inentingsbewijs? (geel boekje)
Neem deze dan mee naar de afspraak.

Tarieven (u kunt bij ons pinnen)

- Reisadvies (incl. recepten en eerste injectie)                        € 30,-
- Herhalingsvaccinatie                                                          € 14,-
- Gele koorts vaccinatie                                                        € 25,-
- Malaria recept zonder advies                                              € 13,-
- Vaccinatie boekje                                                              € 3,- 
                        

Indien er meerdere personen uit één gezin een advies nodig hebben, wordt het volledige bedrag in rekening gebracht voor max. 2 personen. Vanaf het 3e gezinslid wordt er, indien er gevaccineerd moet worden, enkel het bedrag voor het vaccineren in rekening gebracht: €14,-. U kunt de kosten voor het advies declareren bij uw zorgverzekeraar.

Houdt er rekening mee dat deze bedragen exclusief de kosten van de apotheek zijn.(vaccin/medicatie)

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.